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▲ 邹旭， 广东省名中医，主任中医师，教授，博士生导师，广东省中医院重症医学科大科主任。师承国医大师邓铁涛，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国优秀中医临床人才。擅长中医药治疗心血管疾病、急危重症、传染病及疑难杂病。新冠疫情期间，驰援多地开展中西医联合巡诊，2022年作为中央援港抗疫中医专家组成员赴港。获“全国五一劳动奖章”、“中国好医生”、“人民好医生”、“广东省抗击新冠肺炎疫情先进个人”等称号。

医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。

【基本资料】

刘某，女， 时年60岁，初诊：2022年2月15日。 患者自述失眠10余年，病情反复，长期服用中西药及针灸治疗，效果不佳。 【 首诊证候 】 症见： 入睡困难，容易惊醒，睡眠浅，伴有头晕、头痛，心悸，记忆力差，眼花，腰痛，口干口苦，纳食一般，夜尿频繁，大便较硬。舌淡红、苔薄白，脉弦细，双寸上脉，寸先跳。 辅助检查： 头颅MRI示：右侧基底节区及左侧放射冠缺血梗塞灶。其余各项理化检查无异常发现，血压正常。 【 辨证论治 】 中医诊断： 不寐（阴虚火旺，肝气郁结）。 西医诊断： 1、失眠症；2、脑梗死后遗症 治法： 滋阴降火、疏肝理气。 处方： 柴胡10克、黄芩10克、黄连5克、茯苓20克，桂枝10克、赤芍10克、熟附子3克、麦冬20克、干姜5克 、炙甘草10克、川牛膝10克、龙骨20克（先煎）、牡蛎20克（先煎）、生地20克、竹茹10克。共14剂，每天1剂，水煎服。 【 随诊过程 】 二诊：3月3日 自述用药后，睡眠好转，头晕、心悸、眼花的症状亦减轻，舌淡红、苔薄白，脉弦滑。虚火渐化，原方基础上加大黄10克、法半夏20克，共14剂。

【按语】

失眠患者多为脑力劳动者，或性格内向，喜深思熟虑之人，因思虑过度则伤神，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。 《医宗必读》将失眠原因概括为“一曰气盛，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和”五个方面。该患者脉弦细，提示心肝肾不足，本质是虚证，肾虚可见腰痛。长期肝肾不足，虚火滋生，阳不入阴则发失眠，正如《景岳全书》所说： “真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。 无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。 ”故首次用药先顾及患者久病正虚，以“扶正”为主，配合桂甘龙牡汤引火下行。 方中桂枝、炙甘草、煅龙骨、牡蛎合用，可镇惊潜阳，补心摄精。 因患者久病体虚，要顾护根本，遂予生地、麦冬滋肝肾阴，附子、干姜温阳，所谓善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭； 柴胡疏肝行滞，使补阴而不滞； 竹茹降逆化浊，黄芩、黄连清泻虚火； 川牛膝补肾强腰，同时为引药力下行至下焦。 全方达到标本兼顾的作用。

二诊时，患者症状缓解，寸上脉好转，仅表现为寸强，说明上炎虚火已下降大半。故原方基础增加大黄、法半夏，达到泻热作用，加强“祛邪”，同时还可泻大肠经热，改善大便粘滞。

郑重申明：

由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。 ■

【来源： 广东省中医 院 ，医学指导：邹旭 主任医师 】

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